電腦伴唱機音樂著作公開演出申請表
請選擇類型:
營利
公益且無營利
文化教育
一、持證人或負責人資料：
負責人：
身份證字號：
電話：
-
傳真：
-
行動電話：
二、營業場所資料：
營業場所名稱：
統編：
(若無統編請填無)
營業場所電話：
-
傳真:
-
(性質：餐廳、釣蝦場、卡拉OK......)
發票抬頭：
同營業場所名稱
申請授權期間：
西元
年
月
日起至西元
年
月
迄日止
營業地址：
郵寄地址：
同營業地址
收件人或代辦：
聯絡電話：
E-MAIL：
使用機器：
廠牌名稱
機號
增加機器
三、繳費方式：(※請勿自行內扣手續費)
可至郵局劃撥（劃撥帳號：19321052，戶名：社團法人中華音樂著作權協會），另可銀行匯款至本協會銀行帳戶(帳戶名：社團法人中華音樂著作權協會)匯款銀行：台新國際商業銀行(銀行代號：812) 南京東路分行(分行代碼：0115) 帳號：2011-01-00021680 或開立7天內之即期支票 (檯頭：社團法人中華音樂著作權協會)。
備妥上述劃撥單收據影本、匯款收據影本或即期支票傳真或掛號寄至本協會。
本會電腦伴唱機使用報酬率每台每一年度(12個月)為新台幣伍仟元整(含稅後為伍仟貳佰伍拾元整)，實際應支付本會新台幣伍仟貳佰伍拾元整(含稅)，期滿後須再續約。新增機台請提出證明文件確立使用起始時間，再依照月份比例支付音樂授權費用。
契約存續期間內，如台端(貴單位)有新增或淘汰停用機台時，應於發生日起10日內以書面檢附相關證明文件通知本會，供本會更新授權資料及核算當年度應加計之授權金（詳申請表第2頁「概括授權契約書」第二點）。
四、同意下述聲明：
如為辦理續約且經繳納全額使用報酬金額，視為同意原授權條件不變，但授權期間延續一年除外。
第二項申請授權期間，協會保有最後審核實際授權期間之權利，如有爭議，本人應提供相關文件以供核對，否則視為同意協會審核之期間。
本人承認所有填載之內容均為真實。
本人同意於契約年度到期前二個月內自動申請換發新證，過期未辦理仍繼續營業，願負法律責任。
公開演出概括授權契約書
本人已閱覽並同意接受本申請表之條款內容，且願履行及遵守該等約定條款。(請先閱讀公開演出概括授權契約書)
確認送出